Redução do risco de câncer de ovário na mutação de BRCA1 e BRCA2

Muitas das mulheres que realizam a testagem genética de BRCA1 e BRCA2 o fazem em virtude de sua história familiar ou pessoal de câncer de mama. Embora esse seja o tipo de câncer mais frequentemente associado a esses genes, o espectro de risco das mutações em BRCA1/2 é mais amplo, com riscos para câncer de ovário, trompas uterinas, peritônio, próstata, pele (melanoma) e pâncreas.

O câncer de ovário é particularmente um tipo de neoplasia que merece especial atenção, devido ao fato de não apresentar sintomas específicos, não ter manifestações clínicas significativas nos estágios iniciais da doença e ser de difícil detecção pelos métodos de imagem usuais, como a ultrassonografia. Estima-se que cerca de 1/5 (em torno de 20%) dos casos de câncer de ovário tenham uma causa hereditária, sendo estimado por alguns estudos que os genes BRCA1/2 sejam responsáveis por cerca de 11% destes diagnósticos. Esse percentual pode elevar-se quando consideramos o grupo dos cânceres de ovário invasivos (13-20%) ou quando há 2 ou mais casos de câncer de ovário em uma família (41,9%). Mulheres com mutação nesses genes tem um risco vital estimado de desenvolver câncer de ovário em torno de 44-12% (mutação de BRCA1) e 17-6% (mutação de BRCA2), o que é significativamente maior do que o risco da população em geral.

Dessa forma, toda paciente com mutação nos genes BRCA1/2 precisa ser orientada da importância das medidas preventivas para evitar o câncer de ovário. Como ficou comprovado em diversos trabalhos científicos publicados até hoje, não existe forma segura de rastrear precocemente o câncer de ovário, isto é, todos os protocolos de rastreamento (para detecção precoce) avaliados até hoje (incluindo ultrassonografias transvaginais seriadas associadas a dosagens de um marcador tumoral no sangue, o CA-125) foram ineficazes. Dessa forma, a principal medida preventiva recomendada atualmente é a salpingooforectomia redutora de risco (SORR), uma cirurgia que consiste na retirada profilática das trompas uterinas e dos ovários.

Sendo assim – de forma sumarizada – a recomendação atual consiste em:

• SORR para todas mulheres entre 35-40 anos com mutação em BRCA1/2;
• Possibilidade de SORR entre em 40-45 anos para mulheres com mutação em BRCA2: estudos indicam que a idade média de diagnóstico do câncer de ovário em mulheres com mutação em BRCA2 é mais tardia, autorizando retardar a cirurgia em até 5 anos para essas pacientes;

Foram identificados focos de câncer de ovário em quase 4% das mulheres que se submeteram a SORR de forma “preventiva” (eram assintomáticas e não havia qualquer sinal clínico ou laboratorial de doença), reforçando a importância da realização desse procedimento. Além disso, esse dado faz com que o médico responsável pelo procedimento deva tomar algumas medidas adicionais quando da realização da SORR:

• solicitar ao laboratório de patologia a realização de maior número cortes da peça cirúrgica (para colocar em lâminas e fazer pesquisa rigorosa de focos ocultos/microscópicos de neoplasia);
• realizar lavado peritoneal (ou seja, coletar amostras para análise do líquido que fica dentro do abdômen), com posterior envio do material para análise citopatológica.

As decisões sobre ter ou não filhos para quem tem indicação de SORR são muito importantes e devem sempre ser levadas em conta para a tomada da decisão do melhor momento da realização do procedimento cirúrgico. Discute-se ainda a possibilidade de rastreio com ecografia transvaginal associada à dosagem de CA-125 em sangue a cada 6 meses, como uma opção para mulheres entre 30-35 anos e naquelas que ainda não tenham definido completamente sua vida reprodutiva (ou seja, que queiram ainda ter mais filhos).

Os benefícios desse procedimento devem ser reforçados, pois leva a uma redução de mais de 85% no risco de câncer de ovário. É importante explicar que esse procedimento não reduz o risco de câncer de peritônio (membrana que envolve os órgãos dentro do abdômen), já que este não é passível de remoção. Além disso, a SOOR reduz em cerca de 77% a mortalidade total das pessoas com mutação de BRCA 1/2. Ainda que não tenhamos ainda evidências científicas definitivas, parece também haver um grande benefício sobre a redução do risco de câncer de mama (estima-se que em torno de até 50%).

Osvaldo Artigalás
Geneticista
Porto Alegre, RS

Referências

1. NCCN. National Comprehensive Cancer Network criteria for consideration of BRCA1/2 genetic testing. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_screening.pdf
2. Finch AP, Lubinski J, Møller P et al. Impact of oophorectomy on cancer incidence and mortality in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. J Clin Oncol 2014;32:1547-53.
3. Kauff ND, Domchek SM, Friebel TM et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy for the prevention of BRCA1- and BRCA2-associated breast and gynecologic cancer: a multicenter, prospective study. J Clin Oncol 2008;26:1331-7.
4. Sherman ME, Piedmonte M, Mai PL et al. Pathologic findings at risk-reducing salpingo-oophorectomy: primary results from Gynecologic Oncology Group Trial GOG-0199. J Clin Oncol 2014;32:3275-83.
5. Eisen A, Lubinski J, Klijn J et al. Breast cancer risk following bilateral oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: an international case-control study. J Clin Oncol 2005;23:7491-6.