A tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/CT) é um exame que associa imagens metabólicas (ou funcionais) a imagens anatômicas, adquiridas do corpo inteiro, sendo amplamente utilizada para o diagnóstico, estadiamento e reestadiamento (reavaliação) de diversos tipos de câncer. O radiofármaco mais utilizado é o ¹⁸F-FDG (18F-flúor-2-deoxi-D-glicose), que é semelhante à molécula de glicose, o qual fica concentrado nas áreas onde há lesões e nos órgão que utilizam muita energia (onde há aumento do metabolismo glicolítico), como ocorre nas neoplasias e doenças inflamatórias.

No câncer de mama, este exame está indicado para pacientes com neoplasia localmente avançada (tumores palpáveis na mama ou com linfonodo/gânglio na axila) e pacientes com suspeita de doença à distância (metástases em outros órgãos).

Vários estudos mostram que pacientes com câncer de mama maior do que 2 cm ou com linfonodo axilar comprometido avaliadas inicialmente (na fase do estadiamento) com PET/CT apresentam cerca de 30% de mudança do seu tratamento, geralmente por detecção de lesões metastáticas em locais não identificados por métodos convencionais.

A PET/CT avalia e detecta lesões metastáticas do corpo inteiro em um único exame. Quando comparada com cintilografia óssea, raio-x de tórax, ultrassonografia de abdome (ou ecografia de abdome) e tomografias computadorizadas, há superioridade da PET/CT na detecção de lesões ósseas e comprometimento de linfonodos (figura 1) e sensibilidade semelhante na detecção de lesões pulmonares. No cérebro e no fígado, o radiofármaco está presente em alta quantidade, devido ao aumento de metabolismo glicolítico destes órgãos, o que reduz a sensibilidade de detecção de pequenas lesões metastáticas (menores que 1 cm).

Figura 1 – PET/CT em paciente com neoplasia de mama e um linfonodo hipermetabólico. À esquerda, observa-se a imagem metabólica PET de corpo inteiro em 3D. À direita o linfonodo axilar demonstrado no plano axial, como as imagens são adquiridas no estudo tomográfico e na imagem metabólica, sendo realizada após a fusão das informações em PET/CT.

Nas pacientes que receberão tratamento quimioterápico para reduzir o câncer de mama antes da cirurgia (tratamento neoadjuvante), a PET/CT pode demonstrar precocemente quem serão as pacientes que responderão ao tratamento, as quais apresentarão redução do metabolismo da glicose, antes mesmo da redução das dimensões das lesões. É necessária a realização do exame antes e após o início do tratamento para realizar esta comparação (figura 2).

Figura 2 – Avaliação de resposta do tratamento realizado antes da cirurgia (tratamento neoadjuvante). À direita: exame antes de iniciar o tratamento. À esquerda: exame realizado após 4 ciclos de quimioterapia.

Outra importante indicação de PET/CT é para pacientes que já trataram o câncer de mama e onde existe suspeita de recorrência (retorno da doença). A PET/CT tem elevada acurácia em demonstrar onde estão estas lesões, especialmente quando existem alterações anatômicas secundárias a tratamento prévio (cirurgia ou radioterapia). O estudo metabólico da PET/CT é eficiente em discriminar o que são alterações cicatriciais ou fibróticas pós-terapêuticas (aquelas alterações decorrentes do tratamento realizado anteriormente) e o que é tecido tumoral (possível retorno do câncer), especialmente na parede torácica, axila e cadeias linfonodais fora da axila (figura 3).

Figura 3 – Recidiva do câncer na mama esquerda, após cirurgia, em paciente com alterações anatômicas após o tratamento.

A PET/CT não está indicada para o rastreamento, ou seja, para detectar lesões inicias da mama, devido a sua baixa sensibilidade em detectar lesões pequenas, como carcinoma in situ (CDIS), lesões com crescimento lento, como o carcinoma tubular (com taxas de detecção entre 2 e 25%) e tumores menores que 2 cm (sensibilidade de aproximadamente 68%). Já para tumores grandes, entre 2 e 5 cm, a sensibilidade aumenta para 92%. O exame pode ter papel em pacientes com mamas densas ou com implantes de silicone, para detectar multiplicidade, localizar tumor primário em paciente com doença metastática sem o tumor primário detectado pelos métodos tradicionais ou quando a paciente não pode realizar biópsia.

A avaliação de metástases em linfonodos (gânglios) na neoplasia de mama é muito importante para determinar o prognóstico da paciente. Em pacientes com neoplasia de mama inicial está indicada a pesquisa do linfonodo sentinela, quando é necessária a detecção de lesões muito pequenas (micrometástases). A PET/CT auxilia na avaliação de linfonodos em pacientes com tumor localmente avançado ou carcinoma inflamatório, quando a chance de existir linfonodos axilares patológicos é maior e o exame pode mostrar linfonodos comprometidos em outros sítios em até 12% das pacientes.

Nas pacientes tratadas por neoplasia de mama que não apresentam mais lesões identificáveis e sem lesões indeterminadas/equivocas em exames de imagem convencionais, a PET/CT não está indicada como método de seguimento (follow up), segundo as diretrizes internacionais. Essa recomendação de não usar PET/CT no seguimento após o tratamento do câncer de mama é devido a possibilidade de alterações fisiológicas ou patologias benignas simularem lesões neoplásicas malignas, chamadas de resultados “falso-positivos” e gerarem ansiedade nas pacientes e a necessidade de outros procedimentos até o esclarecimento da sua natureza.

Os principais papéis para PET/CT no câncer de mama são detectar e localizar metástases, monitorar a resposta ao tratamento e detectar precocemente uma recorrência em pacientes com neoplasia locorregional avançada ou doença metastática.

Sobre a realização do exame de PET/CT
Duração do exame: aproximadamente 2 horas (é necessário reservar a disponibilidade de no mínimo 3 horas para ficar no Serviço de Medicina Nuclear).
Preparo:
– A paciente deve fazer jejum por 4-6 horas antes do exame, incluindo bebidas, exceto água, para reduzir os níveis fisiológicos de glicose e insulina. Soro glicosado e alimentação parenteral também devem ser suspensos por 4-6 horas antes do exame. Hidratação oral com água deve ser estimulada.
– No Serviço de Medicina Nuclear:
No momento da injeção e por mais 1 hora, o paciente deve permanecer em repouso, para evitar captação muscular, e estar aquecido.
A glicemia deve estar entre 150-200 mg/dL
A utilização de contraste endovenoso ou oral para o estudo de tomografia computadoriza não é essencial e depende da rotina de cada serviço.
Contraindicações: As contraindicações são relativas, dependendo da gravidade do caso e incluem gravidez e amamentação.
Informações pertinentes à realização do procedimento:
– Informar dados do câncer de mama, como tipo histológico e sua localização, realização de tratamentos oncológicos (quimioterapia, radioterapia, cirurgia) incluindo a data destes procedimentos;
– Informar medicações em uso, incluindo estimulantes de medula óssea e corticóides;
– Informar sobre processos inflamatórios/infecciosos em vigência que possam ser causas de resultados falso-positivos;
– Informar sobre diabetes e jejum;
– Trazer exames prévios de outros métodos de imagem ou de PET/CT que não foram realizado no serviço do exame atual.
Durante a aquisição das imagens:
O equipamento de PET/CT é semelhante a uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética (figura 4); dessa forma, a paciente ficará deitada e passará por dentro do “tubo” para a realização do exame.
O tempo de aquisição das imagens dura entre 20 a 30 minutos; inicialmente, são adquiridas as imagens anatômicas da tomografia computadorizada e, após, as imagens metabólicas de PET. Durante este período, a paciente deve manter-se calma, com respiração tranquila, em posição confortável e não pode se movimentar.

Figura 4 – Equipamento de PET/CT.

Alice Schuch
Médica Radiologista
Porto Alegre, RS

Referências:
1.Amorim, BJ. Guideline para PET/CT FDG18F. Site SBMN – Guidelines e Orientações.http://sbmn.org.br/wp-content/uploads/2016/04/Guideline-PET-CT-FDG-18F.pdf
2. Lim HS, et al. FDG PET/CT for the detection and evaluation of breast diseases: usefulness and limitations. Radiographics. 2007;27 Suppl 1:S197–213.
3. Avril et al. Glucose metabolism of breast cancer assessed by 18F-FDG PET: histologic and immunohistochemical tissue analysis. J Nucl Med. 2001; 42:9-16
4. Bitencourt AGV, et al. Correlação entre resultado do PET/CT e achados histológicos e imuno-histoquímicos em carcinomas mamários. Radiol Bras. 2014;47:67-73.
5. Groheux D, et al. ¹⁸F-FDG PET/CT for Staging and Restaging of Breast Cancer. J Nucl Med 2016; 57:17S–26S.